Donnerstag, 26. Juli 2007

Jede Waschmaschine hat mehr Sicherheitsmarge

Das Flugzeug-Unglück der TAM in São Paulo ist letztes Beispiel einer Fehlerserie


Von Karl Weiss


Es schält sich nun, einige Tage nach dem schwersten Flugzeugunglück der brasilianischen Luftfahrt, mehr und mehr heraus: Es handelt sich wiederum, wie schon beim Absturz der Boeing 737 der Gol im September letzten Jahres, um eine Reihe von Fehlern bzw. unglücklichen erschwerenden Umständen, die in ihrer Gesamtheit zur Katastrophe geführt haben.

TAM Crash São Paulo

199 wahrscheinlich Tote sind bereits gezählt, erst 63 Leichen sind identifiziert, denn die meisten sind verbrannt und dies teilweise bis zur Unkenntlichkeit. Bei einigen Überresten ist kaum noch festzustellen, dass dies überhaupt ein menschlicher Leichnam ist. Der Vergleich der typischen Zahn-Register zur Identifizierung ist in einer Reihe von Fällen nicht mehr möglich. Da hilft nur noch DNA-Vergleich.

Die gravierendsten Fehler, die sicherlich wesentlich zur Katastrophe beigetragen haben, sind:
  • Es ist ungeklärt, auf welcher Grundlage die Haupt-Start- und Landebahn des Flughafen Congonhas in São Paulo gegen Ende Juni nach einem teilweisen Neubelag der Piste freigegeben wurde. Der Grund für die Arbeiten an der Startbahn waren schon mehrfach aufgetretenen gefährliche Situationen, weil sich bei Regen Pfützen auf dem Rollfeld bilden. Die Betreibergesellschaft der brasilianischen Flughäfen Infra-Aereo hatte damals angegeben, es hätte eine Überprüfung der Konditionen der Landebahn durch ein Technologie-Institut in São Paulo stattgefunden. Alle waren davon ausgegangen, dieses Institut hätte die Rollbahn freigegeben. Nun wurde aber von dem Institut eine Mitteilung an die Öffentlichkeit herausgegeben, die besagt, die Ergebnisse der Untersuchung seinen noch gar nicht aus dem Institut herausgekommen. Sie seien erst (zufällig) einen Tag vor dem Desaster fertiggestellt und noch niemand zugestellt worden. Damit steht fest: Die Betreibergesellschaft des Flughafens hat die Freigabe ohne eine fach- und sachgerechte Überprüfung durchgeführt. Eventuell hat sie sogar eine technische Freigabe vorgetäuscht. Zwar habe man die Messung eines Koeffizienten durchgeführt, der eine genügende Reibung der Bahnoberfläche gezeigt hätte, aber das Entscheidende, das Anbringen von Rillen, um den Wasserablauf zu verbessern, war nicht geschehen. Der Vorstandsvorsitzende dieser Gesellschaft läuft in Brasilien immer noch frei herum.
  • Die TAM, die Fluggesellschaft des verunglückten Flugzeugs, veröffentlichte eine Mitteilung, das verunglückte Flugzeug habe vier Tage vor der Katastrophe einen Fehler an der Schubumkehr eines der beiden Triebwerke erlitten und sei seitdem mit abgeschalteter Schubumkehr geflogen. Sowohl TAM als auch die Herstellerfirma Airbus behaupten, dies sei üblich. Das Flugzeug sei auch ohne Schubumkehr sicher und es hätte nicht zur Reparatur aus dem Verkehr gezogen werden müssen. Ein Fachmann, der Luftfahrtspezialist de Oliveira von der Universität São Paulo, ist da ganz anderer Meinung: „Auf einer kurzen (1950 Meter) und regennassen Piste wie jene von Congonhas am Tag des Unglücks, würde der Umkehrschub sicherlich wesentlich zum Bremsen des Flugzeugs beigetragen haben. Auf keinen Fall hätte ein Flugzeug mit 62,5 Tonnen dort unter diesen Bedingungen ohne die Schubumkehr landen dürfen.“ Sowohl der Vorstandsvorsitzende der TAM wie auch der von Airbus laufen ebenfalls weiter frei herum.
  • Der dritte wesentliche Fehler war ganz sicherlich, dass in Congonhas weder eine generelle Anweisung bestand, bei feuchter Piste oder jedenfalls bei starkem Regen keine Landungen zuzulassen noch dass in der konkreten Situation die Flugaufsicht zumindest so lange die Piste für Landungen gesperrt hätte, bis der starke Platzregen nachliess. Das Flugzeug hatte ja genug Treibstoff an Bord, um über eine Stunde im Auffangraum zu kreisen. Es hätte auch auf die naheliegenden Flughäfen Internationaler Flughafen von São Paulo in Cumbica oder Internationaler Flughafen von Campinas - Viracopos umgeleitet werden können. Auch die hierfür Verantwortlichen laufen frei herum.
  • Ausserdem ist – anscheinend aus der Auswertung der „black box“ - bereits das Gerücht durchgesickert, es habe einen technischen Fehler am Flugzeug bei der Landung gegeben.
Man kann sich jetzt ungefähr die Situation des Piloten vorstellen, als er in einem dichten Regenguss im Dunkeln (um kurz vor sieben ist es jetzt im Winter im Südosten Brasiliens bereits zappenduster) auf der Landebahn von Congonhas aufsetzte. Er dürfte gleich gemerkt haben, dass Aquaplaning ihm ein normales Bremsen mit den Bremsen an den Rädern unmöglich machte (wer schon einmal Aquaplaning im Auto erlebt hat, weiss: Es ist genau wie Glatteis). Ebenso wusste er ja, man hatte ihn veranlasst, diesen Flug durchzuführen, obwohl die Schubumkehr nicht funktionierte. Damit konnte er also ebenfalls nicht bremsen.

Er hat sich also wohl in Sekundenbruchteilen überlegen müssen, was ihm an Handlungsmöglichkeiten offenblieb. Die bei weitem naheliegendste war mit Sicherheit das Durchstarten. Die Geschwindigkeit, mit der er am Ende der Landebahn ankam, lässt auch mit guter Wahrscheinlichkeit annehmen, genau dies hat er versucht. Nun muss aber irgendein anderer Fehler aufgetreten sein, denn normalerwiese hätte die Länge der Landebahn für ein Durchstartmanöver ausreichen müssen.

Denkbar ist, er hat die Entscheidung zum Durchstarten zu spät getroffen. Oder aber, der Computer hat sie zu spät getroffen (siehe unten).

Was jedenfalls auffällt, in der allerletzen Phase des Rollens innerhalb des Flughafens hat das Flugzeug eine Linkskurve gemacht. Dort, am Ende der Landebahn, mündet ja die Zufahrtstrecke in die Landebahn und genau dort ist es nach links geschwenkt, so als ob bei dieser Geschwindigkeit eine so scharfe Kurve möglich wäre. Es ist völlig unklar, ob dies ein Steuermanöver des Piloten war – was eigentlich keinen Sinn ergibt – oder ob ein weiterer Fehler am Flugzeug auftrat, der dies verursachte.

Dadurch war ein Abheben und Durchstarten sowieso nicht mehr möglich, denn nun musste er nicht nur den einfachen Zaun am Ende des Flughafens durchbrechen, sondern eine Betonabsperrung, die ein so schweres Flugzeug bei etwa 250 km/h auch durchbrach, was aber jedes Hoffen auf ein Durchstarten unmöglich machte. Es wird wohl ungeklärt bleiben, ob das Durchstarten gelungen wäre, wenn diese Linkskurve nicht geschehen wäre.

Trotzdem hob das Flugzeug kurzzeitig ab, denn hinter dem Flughafenzaun geht es etwa dreissig Meter steil nach unten. Es flog über die belebte Avenida Washington Louis, um dann aber wenige Meter dahinter auf dem Boden aufzuschlagen, die Tankstelle abzurasieren und in das dahinter stehende grosse Beton-Gebäude hineinzuknallen, das den Jet umittelbar zum Stehen brachte und alles in einer Explosion aufgehen liess.

Die Betreibergesellschaft des Flughafens hat ein Video veröffentlicht, auf dem man einen Teil dieses Ablaufs verfolgen kann. Das Video ist von einer der feststehenden Kameras am Flughafengebäude aufgenommen worden. Im Blick ist bei dieser Kamera im Hintergrund der letzte Teil der Landebahn.

Zunächst hat man ein Video davorgestellt, das eine normalen Landung eines Flugzeugs in diesem Teil der Landebahn zeigt. Das Flugzeug bremst stark ab, kommt fast zum Stehen und rollt dann nach links aus dem Blickwinkel. Es ist etwa 11 Sekunden im Blickbereich.

Dann kommt das Video, das vom Durchlauf des Unglücks-Airbus auf genommen wurde. Die genaue Uhrzeit ist eingeblendet und kann verfolgt werden. Das Flugzeug rast mit hoher Geschwindigkeit durchs Bild. Eine Sekunde, nachdem es links aus dem Bild verschwunden ist, sieht man den Lichtschein einer riesigen Explosion von dort. Es hat nur drei Sekunden gebracht, um den Blickbereich zu durchmessen. Angesichts dessen, was passiert ist, laufen einem kalte Schauer über den Rücken beim Ansehen des Videos.

Im Zusammenhang mit diesem Desaster ist dem Berichterstatter auch ein Erlebnis von eine Südafrika-Reise wieder eingefallen. Am Flughafen von Johannesburg musste er beim Heimflug nach Deutschland nämlich Stunden auf den Abflug des Lufthansa-Jumbos warten. Es war von dem Warteraum zu erkennen, es wurde an dem Jumbo gearbeitet, genau gesagt an einem der Triebwerke. Als Grund für die Verzögerung wurde `Regen` angegeben. In Johannesburg ist Regen eine Seltenheit, aber an diesem Tag gab es dort einen Landregen.

Das schien zunächst keinen Sinn zu ergeben. Als man dann aber endlich ins Flugzeug durfte, klärte der Flugkapitän auf, um was es sich gehandelt hatte. In einem der Triebwerke habe die Schubumkehr nicht funktioniert. Da die Startbahn aber regennass war, durfte der Jumbo so nicht starten. Hätte der Startvorgang abgebrochen werden müssen, hätte die Schubumkehr auf beiden Seiten gleichmässig und von allen vier Triebwerken zur Verfügung stehen müssen, um ein sicheres Bremsen vor dem Ende der Startbahn zu gewährleisten.

Nun mag jemand einwenden, hier handelte es sich ja um einen Jumbo, also ein weit grösseres und schwereres Flugzeug als ein A 320. Stimmt, aber es handelte sich auch um den internationalen Flughafen von Johannesburg mit einer Startbahn von 3200 oder 3500 Metern und grossen Auslaufstrecken hinter der Startbahn ohne dicht bewohnte Gebiete.

Allerdings handelte es sich um die 80er-Jahre. Das war also im wesentlichen vor der allgemeinen Liberalisierung des Flugverkehrs, jedenfalls war die Lufthansa noch nicht direkt betroffen. Heute hat die generelle Liberalisierung (fast immer verbunden mit einer Privatisierung der staatlichen Linien) zu einem im wahrsten Sinne tödlichen Konkurrenzkampf der Fluglinien (und Flughäfen) untereinander geführt hat, dem schon reihenweise Fluggesellschaften zum Opfer gefallen sind, eine der letzten die früher staatliche brasilianische Varig, davor in Brasilien bereits die VASP und die Transbrasil. Es kann kein Zweifel bestehen, die völlige Unterwerfung der Luftfahrt unter die kapitalistischen Profitgesetze hat das Fliegen deutlich unsicherer gemacht.

Im Zusammenhang mit diesem tragischen Unglück einer A 320 muss auch an die Geschichte dieses Flugzeugs erinnert werden.

Bei einem Schauflug in Mulhouse in Frankreich im Jahr 1988 zur Vorstellung vor der Weltpresse ist ein Airbus 320 nämlich abgestürzt. Er flog sehr niedrig eine Ehrenrunde über den Flughafen und blieb dann genauso niedrig, als er hinter dem Ende der Startbahn auf ein Waldstück zusteuerte, anstatt schneller zu werden und nach oben zu ziehen.

Er streifte die Bäume und krachte in den Wald. Zum Glück wurde der Absturz durch die Bäume zum Teil abgefedert, sodass von 136 Insassen 133 überlebten, einschliesslich der Piloten.

Die Airbus behauptete, die Piloten hätten Fehler gemacht und versäumt, das Flugzeug zu beschleunigen und hochzuziehen. Vom ersten Moment an war aber zweifelhaft, warum so erfahrene Piloten so stümperhaften Fehler begangen haben sollten. Die Piloten dagegen gaben an, das Flugzeug habe auf die Steuer- und Bechleunigungs-Bewegungen nicht reagiert. Als es schliesslich reagierte, habe man schon die Bäume gestreift.

Die A 320 war nämlich das erste Serien-Flugzeug, das ausschliesslich vom Computer seine konkreten Befehle empfängt. Die Steuerung und die Hebel des Piloten geben lediglich Informationen in den Computer ein (rein digitale fly-by-wire-Steuerung, der Pilot fliegt mit Joysticks). Ein Fachmann gab damals ein Gutachten ab, der Computer könne tatsächlich die Befehle nicht sofort ausgeführt haben, weil sie für ihn völlig unlogisch erschienen sein mögen.

Der erste Prozess gegen die Piloten wurde unter ungeklärten Umständen abgebrochen.

Später fand ein neuer Prozess mit einem anderen Richter statt, in dem die Piloten verurteilt wurden. Ihre Einlassungen wurden zu Schutzbehauptungen erklärt. Sie hätten angeblich während des Fluges das automatische Flugkontrollsystem abgeschaltet. Dies wäre ein so unglaublicher Fehler, dass dies ernsthaft bezweifelt werden muss. Jener Gutachter war von der Bildfläche verschwunden. Es wollten die Gerüchte nicht verstummen, der Richter sei vom französischen Staat zur Staatsraison gezwungen worden. Der ganze Ruf der Airbus – nicht nur in Frankreich – stand auf dem Spiel und daher mussten die Piloten schuldig sein.

Sollte der Computer der A 320 in Congonhas etwa wieder verspätet auf die Befehle zum Durchstarten reagiert haben? Vielleicht weil die Räder, die ja bei Aquaplaning über einem Wasserkeil schwebten, eine weit niedrigere Geschwindigkeit dem Computer vorspiegelten als es die wirkliche war? Vielleicht hätte aus der dem Computer angezeigten Geschwindigkeit kein Durchstarten mehr erfolgen können und er verweigerte darum, sofort zum Durchstarten überzugehen?

Interessant auch ein anderes Unglück einer A 320, dem meist verkauften Verkehrsflugzeug der Welt (5000 Exemplare), das Lufthansa-Unglück in Warschau am 14. September 1993. Auch dort trat bei der Landung Aquaplaning auf. Der Computer liess deshalb keine Bremshilfen und keinen Umkehrschub zu, bis nur noch ein kleiner Teil der Landebahn zur Verfügung stand. Das Flugzeug schoss über die Landebahn hinaus und kam an einem Erdwall zum Stehen, wo es Feuer fing. Zwei Personen starben.

Die Parallelen zum Fall in São Paulo sind vielfach. Hätte es in Congonhas hinter dem Ende der Landebahn eine Auslaufzone mit einem Erdwall gegeben, wären wahrscheinlich auch nur wenige Tote zu beklagen gewesen. Die Lage des Flughafens mitten in der Stadt und ohne auch nur den geringsten Sicherheitsabstand zu Strassen und Gebäuden, auch unmittelbar am Ende der Start- und Landebahn, muss also als eine wesentliche Ursache für die katastrophalen Aussmasse des Unglücks angesehen werden.

Nach Angaben auf der Site

http://de.wikipedia.org/wiki/Airbus_A320

führten die Erkenntnisse aus dem Unfall in Warschau zu einer Änderung der Software für die Bodenkontakterkennung, aber eben nicht zu dem, was die Concorde (ebenfalls ein fly-by-wire-Flugzeug) hatte, einem Ersatzsystem, das im Notfall dem Piloten das direkte Fliegen ermöglicht, ohne dass der Computer, der eventuell fehlerbehaftet sein kann, gegen den Willen des Piloten Entscheidungen treffen kann.

Nun, die Tendenz bei allen Beteiligten in Brasilien ist jedenfalls, dem toten Piloten die Verantwortung in die Schuhe zu schieben.

Kurios noch: Das Flugzeug hat eine Passagier-und Crew-Höchstzahl von 185, aber es waren auch zwei Kleinkinder an Bord, die keinen eigenen Sitzplatz hatten, so dass in Wirklichkeit 187 Insassen an Bord waren. Zunächst war aber immer von 186 ausgegangen worden. Auch die veröffentlichte Passagierliste enthielt 186 Namen. Erst jetzt wurde bekannt, es war auf dem letzten freien Platz noch ein Angestellter der TAM im Flugzeug, der mit einem Spezial-Pass einsteigen konnte und daher nicht auf der Liste stand.

Zu diesen 187 Toten kommen drei Angestellte der TAM, die in dem Gebäude arbeiteten, in das der Airbus schoss, die bereits im Krankenhaus an den schweren Verbrennungen gestorben sind. Es werden unter den Personen, die an jenem Abend im Gebäude der TAM Express-Frachtgesellschaft waren, aber noch acht Personen vermisst, die nach jeglicher Wahrscheinlichkeit auch tot sein dürften. Das macht insgesamt 198 Tote.

Dazu wurde jetzt klar, in der Tankstelle, wo das Flugzeug zunächst aufschlug, stand ein Taxi. Seine verkohlten Überreste wurden nun in den Trümmern gefunden. Der 22-jährige Fahrer des Taxis war zunächst verschollen. Inzwischen wurde er bereits als einer Toten identifiziert. Damit erhöht sich die Zahl auf 199.

Die ANAC, die staatliche Aufsichtsbehörde über den Flugverkehr in Brasilien, hat am Samstag bekanntgegeben, es werde eine Kommission eingesetzt, die den Bau eines neuen nationalen Flughafens in São Paulo als Ersatz für Congonhas prüfen wird. Ebenso hat man Massnahmen angeordnet, die Zahl der Flüge über Congonhas zu verringern. Speziell sollen keine Zwischenlandungen in Congonhas mehr möglich sein. Das bezieht sich darauf, dass der verunglückte Airbus noch viel Sprit in den Tanks hatte, als er verunglückte, denn er hätte noch nach Belo Horizonte weiterfliegen sollen.

Der Berichterstatter, der schon oft in Congonhas gestartet und gelandet ist, kann noch das unwohle Gefühl nachtragen, das man dort oft hatte. Bei fast jedem Start rauschte man über das Ende des Flughafens in den Luftraum über der dichtbesiedelten Stadt nur ein bis zwei Sekunden, nachdem man abgehoben hatte. Bei fast jeder Landung musste ein wesentlicher Teil der Landebahn genutzt werden, um zum Stehen zu kommen. Bei einem jährlichen Passagieraufkommen von 20 Millionen auf diesem Flughafen ein etwas kritischer Zustand. Jede Waschmaschine hat mehr Sicherheitsmarge.

Inzwischen hat sich auch die Internationale Transportarbeiter-Föderation ITF zu diesem Desaster zu Wort gemeldet und es als vorhergesehen und vermeidbar bezeichnet. Ingo Marowsky, der Sekretär der Sektion Ziviluftfahrt der ITF, sagte dazu: “Wir und die brasilianischen Gewerkschaften haben wiederholt darauf aufmerksam gemacht, dass die Sicherheit gefährdet war. Es gibt keinen besseren Beweis dafür, als dass Vertreter der Beschäftigten der TAM mit solchen des Managments in jenem Moment eine Sitzung über Beschwerden wegen fehlender Sicherheit in jenem TAM-Gebäude abhielten, als das Flugzeug hineinkrachte.“

Auf der Site des internationalen Gewerkschafts-Zusammenschlusses kann man ein Dokument nachlesen, das bereits lange vor diesem Unfall wichtige Verbesserungen in der Zivilluftfahrt Brasiliens und der anderen Länder des Mercosur fordert:

http://www.itfglobal.org/news-online/index.cfm/newsdetail/1458


Veröffentlicht am 26. Juli 2007 in der Berliner Umschau


Originalartikel

Karl Weiss - Journalismus

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